Füllen Sie hier das Aufnahmeformular aus um unnötiges warten in der Praxis zu vermeiden. Aufnahmebogen Name* Vorname Nachname Geburtsdatum* MM Schrägstrich TT Schrägstrich JJJJ Besteht eine Schwangerschaft?* Ja Nein Leiden Sie an einer der folgenden Erkrankungen?mehrfachauswahl möglich. Diabetes mellitus Schilddrüsenerkrankung Lebererkrankung Nierenerkrankung erhöhte Blutfettwerte erhöhte Harnsäurewerte (Gicht) Bluthochdruck Angina pectoris Sonstige Herzerkrankungen Durchblutungsstörungen Krampfadern Krebserkrankung Sonstige Erkrankungen? Nehmen Sie regelmäßig Medikamente?* Ja Nein Bitte listen Sie Ihre Medikamente auf Leiden Sie an Medikamentenunverträglichkeiten?* Ja Nein Listen Sie diese bitte auf Leiden Sie an Allergien?* Ja Nein Listen Sie diese bitte auf Welche Operationen wurden bereits durchgeführt? Aktuelle Beschwerden und erkrankungsspezifische Informationen:
